Hématome sous-rétinien

L’hématome sous-rétinien correspond à un saignement se faisant sous la rétine. La principale pathologie conduisant à un hématome sous-rétinien est la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) exsudative. En effet, la DMLA exsudative se caractérise par l’apparition de vaisseaux anormaux (appelés « néovaisseaux ») sous la rétine responsables de lésions souvent irréversible de la macula (partie centrale de la rétine permettant la vision précise). Lorsque ces néovaisseaux saignent, un hématome (caillot sanguin) se constitue sous la rétine et entraîne des dommages sur les cellules rétiniennes dès la 24ème heure. Ces lésions deviennent majeures après le 7ème jour d’évolution. Le pronostic visuel en l’absence de traitement est alors très péjoratif.

D’autres pathologies plus rares telles que les macroanévrismes artériels rétiniens, la myopie forte, la vasculopathie polypoïdale choroïdienne idiopathique, les traumatismes, etc. peuvent également donner un hématome sous-rétinien.

Symptômes

Les patients atteints d’hématome sous-rétinien peuvent présenter plusieurs symptômes :

  • Baisse d’acuité visuelle majeure, d’apparition brutale
  • Tâche sombre au centre du champ visuel  (scotome central)

Cette affection n’entraîne jamais de cécité complète.

Bilan à réaliser

Le Fond d’œil permet de visualiser directement l’hématome sous-rétinien.

Un examen OCT (Optical Coherence Tomography) est indispensable pour obtenir des images en coupe de l’hématome sous-rétinien et pour en mesurer sa taille.
Une échographie oculaire en mode B s’impose en cas d’hémorragie intra-vitréenne empêchant la visualisation de la rétine au fond d’œil.
Une biométrie permettant le calcul de la puissance d’un implant intra-oculaire est systématiquement réalisé au cas où il soit nécessaire de retirer le cristallin pendant l’intervention.

Traitement d’un hématome sous rétinien

La survenue d’un hématome sous-rétinien est une urgence ophtalmologique qui doit être prise en charge dans les 7 jours afin de limiter les dommages irréversibles causés par la toxicité directe du sang sur les cellules rétiniennes et de l’épithélium pigmentaire.

Le patient doit être adressé à un chirurgien vitréo-rétinien en urgence même si le délai de 7 jours a expiré afin que celui-ci puisse évaluer l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale.

En fonction de la taille, du volume, du type et du délai d’évolution de l’hématome sous-rétinien, plusieurs prises en charge thérapeutique sont possibles :

  • Injection directe de médicament dans l’œil (réduisant les néovaisseaux)
  • Chirurgie oculaire associant une vitrectomie (ablation du vitré) complète, injection de différent médicament sous et sur la rétine et injection d’une bulle de gaz pour remplacer le corps vitré à la fin de l’intervention. Le patient doit tenir une position spécifique pendant la semaine qui suit l’intervention. Le gaz est éliminé progressivement au cours des premières semaines post-opératoires. Les voyages en avion sont contre-indiqués en présence de gaz intra-oculaire.

Evolution d’un hématome sous-rétinien

Selon les études, la technique chirurgicale permet un déplacement de l’hématome dans 86% à 100% des cas et une amélioration ou une stabilisation de la vision dans 82 à 90% des cas.

Cependant, l’acuité visuelle reste souvent basse et les récidives hémorragiques sont fréquentes en l’absence de traitement. Il est donc impératif de continuer à traiter la pathologie sous-jacente par injection intra-vitréenne d’anti-VEGF afin de maintenir un bon résultat fonctionnel.

Complications

Les complications de cette chirurgie sont peu fréquentes.

Hémorragie intra-vitréenne (10%) : elle se résorbe spontanément la plupart du temps. Dans certains cas, une nouvelle intervention est nécessaire pour retirer le sang intra-oculaire.

Infection oculaire (1 cas pour 1000) : elle peut survenir dans les premiers jours post-opératoires et se manifeste par une baisse brutale de l’acuité visuelle, un œil rouge et douloureux. Le patient doit alors avertir le chirurgien en urgence.

Décollement de rétine (environ 2 cas pour 100) : apparition d’un voile noir sans douleur oculaire. Une nouvelle intervention chirurgicale sera nécessaire pour traiter le décollement de rétine.