Qu’est-ce que le Glaucome ?

Le glaucome est une maladie du nerf optique (transmet les informations visuelles au cerveau) qui touche surtout les personnes de plus de 45 ans. L’augmentation de la pression intra-oculaire entraîne une destruction progressive des fibres du nerf optique et une diminution du champ visuel.

Les deux principales formes sont le glaucome aigu (ou glaucome par fermeture de l’angle) qui est relativement rare et le glaucome chronique (ou glaucome à angle ouvert) qui est la forme la plus fréquente.

De nombreux traitements médicaux sous formes de collyres existent et permettent, dans l’immense majorité des cas, de contrôler le glaucome à condition d’être régulièrement suivi par son ophtalmologiste. Malgré tout, certains cas échappent au traitement médical et nécessite un traitement par laser ou un traitement chirurgical pour stabiliser l’évolution de la maladie.

Les différentes formes de glaucome

  • Le glaucome primitif à angle ouvert

Le glaucome primitif à angle ouvert (aussi appelé glaucome chronique à angle ouvert) est secondaire à la diminution progressive de filtration de l’humeur aqueuse par le trabéculum. Ceci entraîne une élévation lente et progressive de la pression intra-oculaire (PIO) à l’origine des dégâts sur le nerf optique. Le patient ne ressent pas cette élévation de pression et ne peut se rendre compte de l’atteinte du champ visuel qu’à un stade souvent sévère de la maladie.

Les principaux facteurs de risque sont :

  • L’ Hypertonie intra-oculaire (HTIO): principal facteur de risque.
  • Les antécédents familiaux (20 à 30%).
  • L’origine ethnique : plus fréquent chez les sujets mélanodermes.
  • La myopie.
  • Les facteurs vasculaires tels que la migraine ou l’hypotension artérielle.
  • La prise de corticoïdes par voie générale ou locale.
  • Le glaucome aigu par fermeture de l’angle

Le glaucome aigu par fermeture de l’angle (aussi appelé crise aigu par fermeture de l’angle) est une urgence ophtalmologique. L’iris s’accolle contre le trabeculum entraînant une augmentation brutale de la pression intra-oculaire. L’œil est rouge, les céphalées accompagnées de nausées sont violentes et la vue baisse rapidement. Une prise en charge en urgence est impérative.

Les facteurs de risque les plus importants sont :

  • L’hypermétropie
  • Un âge supérieur à 50 ans
  • Un début de cataracte
  • Le sexe féminin
  • Le stress

Comment fait-on le diagnostic de glaucome ?

Plusieurs éléments sont nécessaires au diagnostic de glaucome primitif à angle ouvert.

L’acuité visuelle ne rentre pas dans les critères diagnostic du glaucome puisqu’elle reste excellente jusqu’à un stade très évolué de la maladie.

La pression intra-oculaire mesurée soit au tonométre à aplanation de Goldmann, soit au tonométre non-contact à air pulsé est considérée comme normale lorsqu’elle est inférieure à 21 mmHg. Cette valeur doit être interprétée en fonction de l’épaisseur cornéenne centrale (Pachymétrie) et de l’heure dans la journée. Une pression intra-oculaire supérieure à 21 mmHg signe une hypertonie intra-oculaire qui est un facteur de risque de glaucome.

La gonioscopie est un examen de l’angle irido-cornéen. Il se fait à l’aide d’un verre spéciale posé sur la cornée sous anesthésie topique. Il permet d’évaluer le degré d’ouverture et l’état de l’angle entre l’iris et la cornée où s’écoule l’humeur aqueuse.

L’analyse de la papille optique (tête du nerf optique) est réalisée au moment du fond d’œil à l’aide d’une lentille. Cet examen permet, entre autres, d’évaluer l’excavation papillaire qui est le reflet clinique de la perte en fibres optiques, et donc du stade évolutif du glaucome.

Figure 1 : Droite : papille normale, excavation peu importante. Gauche : papille glaucomateuse, excavation majeure.

L’examen des fibres optiques permet l’étude de la structure du nerf optique. Différents procédés sont à la disposition de l’ophtalmologiste pour mettre en évidence une atteinte des fibres optiques. Les photographies du fond d’œil peuvent montrer des déficits qualitatifs des fibres optiques.

Plusieurs analyseurs automatisés du nerf optique sont disponibles pour objectiver un déficit quantitatif. La tomographie par cohérence optique (OCT) est la procédure la plus utilisée actuellement : elle permet de mesurer l’épaisseur des fibres optiques autour de la papille et d’évaluer l’épaisseur et le volume du disque optique.

Figure 2 : OCT de la papille

L’analyse du champ visuel permet d’évaluer la fonction du nerf optique. Il se fait le plus souvent par une périmétrie automatisée et permet de mettre en évidence des déficits fonctionnels (appelés scotomes) qui sont la conséquence de l’atteinte des fibres optiques.

Avec l’évolution du glaucome, le champ visuel se rétrécit progressivement pour atteindre à un stade sévère un rétrécissement concentrique du champ visuel en canon de fusil.

Figure 3 : Evolution du champ visuel d’un œil gauche en périmétrie automatisée Humphrey sita 24.2 chez un patient atteint de glaucome primitif à angle ouvert non traité.

Quels sont les traitements ?

Le but de tous les traitements du glaucome est de diminuer la pression intra-oculaire afin de stabiliser l’évolution de la maladie.

Les collyres :

Il existe quatre familles de molécules différentes permettant de diminuer la pression intra-oculaire. Ces collyres hypotonisant permettent soit d’augmenter l’écoulement de l’humeur aqueuse, soit de diminuer la production d’humeur aqueuse.

Les LASER :

La trabéculoplastie sélective (SLT) est une nouvelle procédure de traitement qui permet d’abaisser la pression intra-oculaire en agissant de façon sélective sur le trabéculum. Ce traitement est sûr et efficace car il permet la « stimulation » des cellules riches en mélanines tout en sauvegardant les structures trabéculaires.

A la différence de la trabéculoplastie au laser Argon, le SLT se caractérise avant tout par son absence d’effets thermiques, c’est un traitement non douloureux.

La chirurgie :

Deux types de procédure existent :

  • La trabéculectomie qui est une chirurgie filtrante perforante
  • La sclérectomie profonde qui est une chirurgie filtrante non perforante

Ces deux procédures sont pratiquées au bloc opératoire sous anesthésie loco-régionale.